Nocebo, czyli chorzy z przekonania
Czy naprawdę można zamartwić się na śmierć albo umrzeć ze strachu? Można. Przekonanie o chorobie może wpędzić cię w prawdziwe kłopoty ze zdrowiem. Wszystko tkwi w twojej głowie. Hipochondrycy, drżyjcie!
Dlaczego niektórzy z nas nie powinni czytać ulotek załączonych do leków, które informują o skutkach ubocznych medykamentu? Bo natychmiast dopadają ich wszelkie opisane działania niepożądane (które nie występują, jeśli pacjent nie zapozna się z ich listą). Jak to możliwe? Wyjaśnia to w jakimś stopniu kontrowersyjny eksperyment przeprowadzony we wczesnych latach 80. Do udziału w nim zaproszono 34 studentów college’u i każdemu z nich przepuszczono przez głowę łagodny prąd elektryczny. Uczestników lojalnie uprzedzono o ryzyku: test może wywołać bóle głowy. Studenci wyrazili zgodę, doświadczenie przeprowadzono. Okazało się jednak, że obawy naukowców były uzasadnione. Ponad dwie trzecie badanych zgłaszało ból pod czaszką. Nieetyczne doświadczenie? Nie do końca: tak naprawdę żadnemu ze studentów nie przepuszczono przez głowę ani wolta. Eksperyment miał sprawdzić, czy objawy uboczne można wywołać samą tylko sugestią.
Kilka lat później w trzech ośrodkach badawczych porównywano działanie aspiryny i innego leku przeciwzakrzepowego. W dwóch z nich pacjentów uprzedzono o możliwości wystąpienia problemów żołądkowych po leku, w trzecim – nie. Jak skuteczne okazały się leki? Nieważne. Naprawdę ciekawa okazała się lektura raportów o efektach ubocznych dokuczających uczestnikom testów. Ci uprzedzeni o ryzyku zgłaszali je trzy razy częściej (!) niż pacjenci nieświadomi zagrożenia. Natomiast badanie faktycznych uszkodzeń układu pokarmowego, w tym wrzodów żołądka, nie wykazało między nimi żadnych różnic. Osoby skarżące się na ból brzucha (a w poprzednim przypadku na ból głowy) padły ofiarą tak zwanego efektu nocebo. To przeciwieństwo efektu placebo, gdy pacjent przyjmujący nieaktywną substancję (na przykład pastylki z cukru) czuje się lepiej, bo jest przekonany, że dostał prawdziwe lekarstwo. Nazwa „nocebo” oznacza po łacinie „zaszkodzę”, „placebo” zaś – „spodobam się”.
Szaman, lekarz – dwa bratanki
Efektem nocebo można wyjaśnić także zjawiska bardzo odległe od świata nauki i racjonalnych argumentów. Na przykład uroki. Wiadomo, że delikwent trafiony skuteczną klątwą może zachorować, a nawet umrzeć. Magia? Niekoniecznie. Aby urok był skuteczny, konieczne są trzy czynniki: rzucający urok musi być przekonujący, ofiara musi wierzyć w te praktyki i – po trzecie – ofiara musi wiedzieć, że jest obiektem uroku.
Skąd przypuszczenie, że może być w to zamieszany efekt nocebo? W książce „Objawy niewiadomego pochodzenia” („Symptoms of Unknown Origin”) doktor Clifton Meador opisuje przypadek, który miał miejsce w 1938 roku w Alabamie. Pewien starszy człowiek został w ciężkim stanie przyjęty do szpitala. Chorował od tygodni, stracił na wadze ponad 25 kilo, zwracał każdy pokarm, którym próbowano go karmić przez rurkę. Umierał. Diagnoza, z jaką trafił do szpitala, brzmiała: gruźlica lub rozległy nowotwór. Tyle tylko, że ani prześwietlenia, ani inne badania nie potwierdzały tej tezy. W obliczu śmierci żona pacjenta zdradziła, że jej mąż pokłócił się z lokalnym czarownikiem wudu. Rzucił on na chorego czar, który w krótkim czasie miał doprowadzić do jego śmierci. I to właśnie się działo, przy całkowitej bezradności większości lekarzy. Z wyjątkiem jednego, który dobrze znał zwyczaje i wierzenia swoich pacjentów. Człowiek ten wezwał rodzinę umierającego i w jej obecności oświadczył mu, że dopadł szamana na cmentarzu i wycisnął z niego szczegóły jego czaru. Czarownik miał podrzucić do żołądka chorego jaja jaszczurek, które wykluły się i zaczęły zjadać jedzenie w jego wnętrznościach, a w końcu i jego samego. Następnie lekarz, celebrując każdy gest, wielką strzykawą zaaplikował choremu silny lek na wymioty. Gdy za chwilę pacjentem z głową w wiadrze wstrząsały torsje, ukradkiem podrzucił do kubła przyniesioną wcześniej jaszczurkę. Wówczas zakrzyknął do zgromadzonych, wskazując na gada, który rzekomo opuścił właśnie żołądek umierającego. Pacjent osłupiały wybałuszył oczy, a jego rodzina padła na podłogę, pomrukując zaklęcia i modlitwy. Chory po chwili zasnął i spał przez 12 godzin. Obudził się w dużo lepszej formie i zażądał jedzenia. Wracał do formy z dnia na dzień i wkrótce opuścił szpital. Żył jeszcze kilkanaście lat, nietrapiony przez żadne czary. Bajka? Nie, doktor Meador potwierdził to zdarzenie u wielu świadków. Lekarz pokonał szamana jego własną bronią. Ten pierwszy wzbudził w pacjencie przekonanie, że umrze. Ten drugi – że będzie zdrów. Ale obaj tak naprawdę działali raczej na polu psychologii niż magii.
ilustracja: Aleksandra Szarzała/Illustrateyourself.com
Doktorze, ile mi pan jeszcze daje?
Dziś sytuacja nieco się zmieniła. Moc magiczną zastąpiła moc medyczna, a szamana – lekarz. Ale siła oddziaływania pozostała ta sama. Przykłady Clifton Meador przytacza w innej swojej książce „Śmiertelna klątwa: magia wudu czy perswazja” („Hex Death: Voodoo Magic or Persuasion”). W latach 70. ubiegłego wieku pewien chory w szpitalu w Nashville usłyszał od lekarza diagnozę nieuleczalnego raka trzustki i co najwyżej kilku miesięcy życia. I rzeczywiście, zmarł po takim właśnie czasie. Tylko że – jak wykazała sekcja zwłok – nie z powodu nowotworu. Guzek, który u niego wykryto, nie rozwinął się i nie spowodował przerzutów. „Ten człowiek nie zmarł na raka – pisze Meador – ale z powodu przekonania, że umiera na raka”.
– To jest jakaś bzdura – protestuje Aleksandra Ciałkowska-Rysz, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej. – Pacjent umiera z powodu zaawansowania choroby. Może umierać w cierpieniu z powodu złego leczenia, ale to odrębna sprawa.
Gdy jednak zapytać o wpływ woli walki pacjenta na jego rokowanie, doktor Ciałkowska-Rysz nie jest już nastawiona tak sceptycznie. – Jest coś takiego jak czynnik emocjonalny, który daje siłę do uruchomienia naturalnych procesów walki z chorobą – potwierdza. – Tak się zdarza na przykład w chorobie nowotworowej, gdy nie ma już możliwości leczenia onkologicznego. Jeżeli opanujemy wszystkie objawy bólowe, zapewnimy pacjentowi wsparcie psychiczne, to mimo że nie otrzymuje leczenia hamującego chorobę, uruchamia wewnętrzne mechanizmy obronne. Nie odczuwa tak silnie bólu. I przeżyje dłużej niż chory takiej opieki pozbawiony.
Nocebo pod lupą
Zwiększone ryzyko śmierci z powodu zagrożenia chorobą nie jest chyba jednak aż taką bzdurą. Bo jak interpretować wyniki gigantycznego badania przyczyn chorób układu krążenia zwanego Framingham Heart Study? Rozpoczęto je w USA w 1948 roku i do dziś wzięło w nim udział ponad 14 tysięcy pacjentów z trzech pokoleń. Jednym z bardziej zdumiewających odkryć dokonanych podczas tego badania było stwierdzenie, że kobiety uważające się za zagrożone chorobami serca były czterokrotnie bardziej zagrożone przedwczesną śmiercią od pań niemających takiego przeświadczenia. I to mimo że w obu grupach porównano kobiety o zbliżonym wieku, stanie zdrowia i narażonych na podobne czynniki ryzyka. Wyniki badania na tak potężnej grupie osób trudno zignorować. Tylko jakim cudem dochodzi do przełożenia myśli, emocji na procesy fizjologiczne i stan zdrowia?
– Sądzę, że w przypadku efektu nocebo mamy do czynienia z sytuacją stresu, zagrożenia, która uruchamia program obrony organizmu – wyjaśnia profesor Jolanta Sotowska-Brochocka, fizjolog z Wydziału Biologii Uniwersytetu Warszawskiego. – W mózgu uaktywnia się wówczas tak zwane ciało migdałowate, czyli amygdala, część niesłychanie starej ewolucyjnie struktury zwanej układem limbicznym. Amygdala składa się z wielu skupisk komórek, które się kontaktują z wieloma rejonami mózgu, w tym z korą przedczołową, gdzie zachodzą procesy świadome – tłumaczy profesor Sotowska-Brochocka. W momencie działania czynnika zagrażającego, który wywołuje strach, za pośrednictwem amygdali uruchamiają się podwzgórze i przysadka. Sprawiają one, że nadnercza wydzielają kortyzol. Hormon ten wzmaga rozkład białek i tłuszczu i budowanie z niego glukozy – łatwego do wykorzystania „paliwa”.
ilustracja: Aleksandra Szarzała/Illustrateyourself.com
– Taka reakcja stresowa jest pożyteczna, gdy działa krótko – zaznacza fizjolog z UW. – Na przykład wtedy, gdy zwierzę wychodzi z nory, stres może je uratować przed pożarciem przez drapieżnika. Do mięśni jest wówczas kierowana krew bogata w glukozę, wyostrzają się wzrok i słuch… Ale jeśli ta reakcja ciągnie się długo, co jest charakterystyczne dla ludzi – tak jak na dłuższy czas opanowują nas złe emocje typu strach, wściekłość, wstręt czy ból – to wyczerpują się zapasy energetyczne. Poza tym reakcja stresowa wymaga lepszego ukrwienia układu ruchu i mózgu, więc organizm odcina dopływ krwi do przewodu pokarmowego, układu odpornościowego i do kości. Efektem są między innymi osteoporoza czy skłonność do infekcji.
Czy trzeba kogoś przekonywać, że źródłem stresu może być rozpoznanie ciężkiej choroby, informacja o szkodliwych skutkach leku lub… świadomość rzuconego uroku? Stres może pociągnąć za sobą kaskadę reakcji fizjologicznych, a konsekwencje bywają tragiczne.
Lękliwi na celowniku
W 2002 roku ukazała się jedna z ważniejszych prac naukowych w historii badań nad nocebo. Psychiatra z Harvardu, doktor Arthur Barsky, zrobił przegląd publikacji o tym zjawisku. I odkrył kilka ciekawych faktów, na przykład dotyczących podatności różnych ludzi na efekt nocebo. Okazało się, że mężczyźni i kobiety reagują na nocebo z podobną częstością, choć panie zgłaszają więcej objawów. Barsky wyodrębnił za to kilka cech, które zwiększają ryzyko odczuwania nieistniejących problemów. Ludzie ze skłonnością do depresji, lęków i (co nie jest niespodzianką) hipochondrii są dużo bardziej podatni na wpływ negatywnej sugestii. Efekt nocebo będzie także silniejszy u pacjentów wrażliwych na ból i z historią długich i trudnych do zdiagnozowania dolegliwości. No i łatwiej go odczuć w grupie niż w pojedynkę.
Barsky w swej publikacji przytacza przykład uczulenia na penicylinę. Powszechna wiedza pacjentów o ryzyku tej alergii sprawia, że 10 procent osób przyjmowanych do szpitali odczuwa przykre skutki podania tego antybiotyku. Gdy jednak przebadano je dokładnie, w 97 procentach objawy alergii okazywały się w rzeczywistości efektem nocebo.
Arthur Barsky podkreśla, że powszechność efektu nocebo i podatność pacjentów sprawiają, iż zjawiska tego nie można ignorować. Trzeba je uwzględniać, zarówno planując badania kliniczne, jak i w codziennej lekarskiej praktyce. – Gdy jesteśmy chorzy, zwracamy dużo baczniejszą uwagę na swój organizm i mamy tendencję, by istniejące wcześniej objawy przypisywać chorobie lub stosowanej terapii – wyjaśnia amerykański psychiatra. – Lekarze muszą pomóc pacjentowi zrozumieć to zjawisko, zminimalizować jego wpływ na proces leczenia.
Dlaczego? Bo w przeciwnym razie staną wobec problemu chorego, którego nie wyleczy żadna terapia, a kolejne leki i tak będą wymagać zmiany ze względu na skutki uboczne.
Piotr Kossobudzki
„Przekrój” 29/2009
Cały ten artykuł to nocebo i uroki.Po co te przyklady z panem rakiem.Nie ma lżejszego w odbiorze nocebo-przykładu?I wcale zgodzic się nie mogę,ze trzeba wierzyć w rzucany urok,a nic się wtedy,wtedy nie wydarzy gdy zlejesz temat w ogóle.Dziwne też jest budowanie pewnosci w sobie co do jakiejś rzeczy i głoszenie jej,mając punkt widzenia z jednej tylko perspektywy..mianowicie,psychologicznej.Są na tym świecie takie rzeczy od których mózg sie prostuje,a uruchamianie własnych zdolnosci do samounicestwienia tylko za sprawą myśli które tworzy świadomość,która jest sprawcą wszystkiego,nie jest niczym odkrywczym.Jednym zdaniem niepotrzebnie tylko rzucasz tym pisaniem uroki z nocebo ludziom..którzy i tak juz nie domagają.Nie wiedzą jak sie mysli.Ograbiono ich z władzy myslenia.W owczym pędzie jedna drugą gryzie i nie ma w tym nic z człowieka.Magia jest ,jest wszystko i wiele tylko skonczyc z praniem mózgów trzeba,żeby o jakimś jutrze mysleć.Wkraczamy w przestrzeń którą rzadzi głupota.Smoła wszędzie..statek musi pojsc na dno.Jestesmy ugotowani.Uratują nas tylko inne percepcje,liczniejsze od jednej,jedynej i słusznej.Tak samo prawdziwych jak ta 1.